Załącznik do uchwały
Nr XXXIV/377/2013
Rady Miejskiej w Redzie z dnia 26 czerwca 2013 r.

Wniosek o przyznanie nagrody / wyróżnienia

I.  (Dotyczy  kandydata  do  nagrody/wyróżnienia, rubryki  1-9  i  11  wypełnia wnioskodawca)
1. Imię i nazwisko: 	
2. Data i miejsce urodzenia:  	
3. Imiona rodziców: 	
4. Adres zamieszkania: 	
5. Nr PESEL: 	
6. NIP:	
7. Właściwy Urząd Skarbowy: 	
8. Nazwa klubu sportowego, stowarzyszenia działającego w formie określonej przepisami
ustawy o sporcie: 	
9. Osiągnięcie: / sportowe / w działalności sportowej /  – opis oraz opinia właściwego klubu
sportowego/ związku sportowego / organizatora zawodów*:

10.  Wyrażam  zgodę  na  przetwarzanie  moich  danych  osobowych  w  celach  związanych
z	przyznaniem	nagrody,	zgodnie	z	ustawą	z	dnia	29	sierpnia	1997	r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Podpis kandydata /opiekuna prawnego/ do nagrody:	
*zastosować właściwe

11.  Podpisy osób  upoważnionych, pieczęć  :  klubu  sportowego  / związku	sportowego/
organizatora zawodów* 

* zastosować właściwe

II. (Wypełnia wnioskodawca)
12. Nazwa (imię i nazwisko) wnioskodawcy: 

13. Adres wnioskodawcy:  

14. Podpis wnioskodawcy:

III.  (Wypełnia pracownik właściwej komórki organizacyjnej, zajmującej się sportem, Urzędu Miasta w Redzie )
15. Sprawdzono pod względem formalnym przez pracownika Urzędu Miasta Redy

IV.	(Wypełnia  Przewodniczący  Komisji  Opiniującej  powołanej  przez  Burmistrza
Miasta Redy)
16. Opinia oraz propozycje Komisji Opiniującej:

V. Decyzja
17. Decyzja Burmistrza: